近几天，“感染”成为了国内医疗圈的一个热词，我听到新闻后也非常震惊。说来也巧，今天上午我刚好在哥大医学中心参加了由我们科室主办的“脊柱手术安全年度峰会”。这已经是哥大骨外科连续第二年举办这个会议了，我们从全美各地的医院邀请了很多脊柱外科的专家、大牛，轮流上台，每人15分钟，围绕感染、微创、神经损伤、术后畸形等热门议题展开演讲。一天之内听了20多位教授的精彩讲座，节奏很快，收获也很大。会议吸引到了很多的医生、护士、管理者和质控官员，不止来自我们医院，还有很多是从全国各地甚至欧洲专程赶来的。其实当初我们决定开始举办这个会议，正是因为纽约地区（乃至全美范围内）针对脊柱手术安全的学术会议并不常见，并且我们科室对质量与安全也一直是十分重视的。
今天会议的第一个主题，就是“术后感染”。其实不管走到哪里，参加任何一个骨科会议，感染的防控都是绕不开的话题。有很多中国的医生来到我的科室里观摩，也非常关心我们的相关流程。由于其特殊性，控制感染不可能有一套放诸四海而皆准的方法，并且从骨科的术后感染率来看国内做得非常出色。因而我也不敢说我写这篇文章是在介绍什么经验，只当作是帮助感兴趣的医生朋友们多些了解吧！
哥大脊柱手术安全峰会的核心召集团队在2016年首届会议上的合影。左一是Michael Vitale教授，他是我在小儿骨科的同事，主要做脊柱手术，同时承担着大量的部门管理工作。右二是Lawrence Lenke教授，不用多介绍了，脊柱外科界的大名人。2014年哥大将他的团队招募过来，并以之为核心开办了艾伦脊柱专科医院。Vitale教授和Lenke教授同时还是IHL临床交流项目的主要导师。
正如我前面所说，手术部位感染（SSI）是每一家医院、每一位脊柱外科医生都必须关心的问题，因为它直接关系到了治疗是否成功和病人的生活质量。我就亲身经历过一件事例。那是2008年夏天，正是一年当中小儿脊柱手术最繁忙的时候，但偏偏这个时候我们科室出现了一个爆发式的感染小高峰，术后感染率在一个月内从平时的3%以下飙升到了12%。这其中很多是青少年特发性脊柱侧凸（AIS）的术后感染，要知道通常情况下AIS的术后感染率只有不足1%！在这一个月内我们也尝试了许多措施：调整抗生素使用、加强手术室消毒管理，然而都没办法控制住感染率的增长势头。于是在事态变得更严重之前，我和我的同事们决定暂停所有手术，彻查并改进。这种“停工状态”持续了整整一周。
在这一周内，我们召集了科室内所有的医生、手术室护士和院内的质控官员以及流行病学家，进行了大量的细菌培养、数据分析，细致地反思了行为和手术室流程。最终，我们采取了好几项措施：改善抗生素预防用法，用两种药物结合代替了原来的单药物方法；严格限制手术过程中的手术室进出；改用氯已定（Chlorhexidine）进行术前消毒；缝合前用碘络酮溶液（Betadine）浸洗切口三分钟，取出后再用脉冲枪装2升抗生素溶液冲洗；等等等等。这一系列的措施最终取得了立竿见影的效果，在我们重新开始手术后的6个月内，我们科室没有再出现过任何一例术后感染。并且从那之后，得力于不断的监测和调整，我们科室的感染率一直远低于国家平均水平。经过这一次事件，更让我清楚地意识到：术后感染的控制是一个多因素的动态管理过程。
另外，在美国，对抗术后感染绝不只是某一家医院的事，院与院之间搭建起的全国性网络能为本地的感染防控提供很好的资源和指导。以我所在的纽约长老会医院摩根斯坦利儿童医院小儿骨科为例，我们与波士顿儿童医院、洛杉矶儿童医院、费城儿童医院等全国顶尖医院的兄弟科室一直保持着紧密的合作，这种合作包括了数据共享、多中心科研项目等，并逐渐形成了一个委员会性质的骨科术后感染防控专家网络。这个“委员会”由各院的骨科医生、神外医生、流行病学家、感染控制专家组成，其主要职能就是为网络内的医院制定防控标准。这个标准是在不断变化的，基于一套德尔菲体系（Delphi Method），由所有成员共同决策。例如08年的感染爆发后，我们认为我们的某些应对措施应该被写入标准并广泛借鉴，于是我们就会向委员会提供报告，再经过多次审议后，最后要获得80%以上的成员同意才能通过。
简单的“德尔菲法”流程图。每当有医院动议修改准则，其提案会以问卷的形式交给全员审议，直至最终得出一个大家一致通过的结果。
当然了，由于在感染成因上各地区、各医院的显著差异，这个标准只会提供方向性的指导，而不会进行细节上的规定，这样各院也就可以根据各自的实际情况去执行。例如，我们院与洛杉矶儿童医院使用的抗生药物种类肯定是不一样的，但我们的用量算法、给药时间可能就相对统一。可能是因为美国人固有的对标准化和统一执行的偏执吧，我认为这种相互学习、共同制定的准则还是很有必要的。但我合作过的很多中国骨科大夫，基本上是每个人都有自己的一套感染防控手段，并且效果也都很好。管它白猫黑猫，能抓到老鼠的就是好猫！
与此同时，我还希望大家不要忽略术后随访的重要性。感染率的计算其实是与随访分不开的。通常我们医院能较好地对病人术后2-3年的情况进行的监控，而美国其他随访做得更好的医院，甚至对病人术后20年内的数据都有详细记录。有了这样的随访质量，算出来2%的感染率，可真就是实打实的2%（当然了，得除去20年后再出现手术部位感染的情况）。并且一旦出现感染，也能很快地找准原因采取措施。因而我还是要提醒中国的医院和医生，完善随访，也能为评估和控制术后感染提供不小的帮助。
2013年我们发表在《小儿骨科期刊》上的一篇多中心研究论文，题为“建立共识：如何为高危儿科脊柱手术病人制定手术部位感染预防准则”。感兴趣的朋友可以去找来浏览一下。
接下来再说说在科室内，我们是如何进行术后感染的研究和防控的。通常协助临床医生进行感染控制的是科室内两个相对独立的部门：质控部门和临床研究实验室。这两个团队往往合作紧密，感染是他们共同的课题，但他们各自的职责远不止与此：质控部门同时还要负责评估绩效、提高患者满意度等，而临床研究实验室同样要兼顾着其他的科研项目。但在感染防控这一块，他们都会通过对临床以及其他中心收集来的数据样本进行分析，并从中得出结果反馈到临床，指导医生行为。举个例子，我们小儿骨科的质控部门和临床实验室在去年合作开发了一款手机应用，可以预测患者术后出现手术部位感染（SSI）的几率，从而为医生和患者提供参考。其实原理也不难，我们收集了4家大医院超过2000个病例数据，整合后选取与出现感染显著相关的术前体征建模，根据模型就可以根据患者的不同体征给出出现感染的期望了。初步测试这个模型的预测准确率能达到70%以上，目前已经在多家医院开始试用了。
去年10月份的一次IHL“炉边谈话”中美医生座谈会，讨论主题是“大数据与临床研究”，哥大小儿骨科的临床实验室主任Hiroko（右一）正在向大家介绍科室新开发的术后感染预测手机应用。在他右手边几乎被挡住了的是Kevin，他是我科室的质量控制专员。这个应用是两个部门共同努力的结果。
说到这了，我不禁想起曾经有到我科室观摩的中国医生问我：“脊柱手术后的病人，在美国住院3天就出院了，难道你们不怕他出现感染吗？”现在美国脊柱矫正手术标准流程是这样的：病人在手术当日入院，术后第一天下床，第二天在康复医生的协助下开始行走，超过一半的病人在第三天就出院回家了。我知道在中国，同样手术的住院时间可能是这的3倍甚至更多，但事实上美国的这个标准也不是一天形成的。在我刚开始做手术那会儿，脊柱手术的病人需要至少提前1-2天住院，术后则同样需要5天到1周，起码要我们确认患者基本恢复了行动能力才会允许出院的。所以当第一次有人告诉我患者只会在手术的当天入院时，我的第一反应是：你在跟我开玩笑吧？
但事实上，我认为术后住院天数在不断往更短的方向发展，是有其必然原因的，但这也是一个相对复杂的问题。首先，我们对术后感染的观念在改变。以抗生素为例，在中国很多外科医生都会从术后就开始使用抗生素直至病人出院。但我们看到其实有越来越多的研究结果显示，术后24小时后继续使用抗生素所带来的复杂负面影响，可能已经远远超过了其所能带来的好处，因而在美国我们基本上在术后第二天就停用抗生素了。其次，技术创新所带来的便利。20年前，我们进行脊柱手术使用的还是第一代的哈氏棒（Harrington Rod），而现在矫形棒已经发展到了第四代，多点调节使用方便，病人的术后康复也更快。还有，就是经济上带来的压力。我已经不止一次提到，在现行的按病种付费制度下，同样的手术，病人术后住院2天与住院10天，医院能拿到的钱是一样的。医院当然希望加快病床轮转，创造更多的利润。
今天一口气聊了这么多，也不知道能不能对大家有所帮助。总而言之，我认为进行感染防控，最核心的就是：标准化，多中心，跨学科，大数据。不知道大家是否认同我的观点呢？
骆德唯
2017年2月10日于纽约
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